Contoh Surat Penyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :                   

Nama : 

Kelas: 

Sekolah:

Dengan ini menyatakan sanggup untuk mengikuti peraturan yang ada disekolah dan jika tidak mengumpulkan laporan pada hari Jumat, 21 Oktober  2016. Maka saya sanggup untuk tinggal dikelas XI. 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Purwakarta, 18 Oktober 2016

Pembuat pernyataan

                                                                                                                            ___________